耗材集采擴(kuò)圍，從價(jià)格項(xiàng)目中分離

8月31日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委等八部門聯(lián)合發(fā)布《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡稱《方案》）。同時(shí)，國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)同志就《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》答記者問。

《方案》指出，規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立符合價(jià)格規(guī)律的計(jì)價(jià)單元體系。統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體水平。

通過3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。到2025年，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全國推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制成熟定型，價(jià)格杠桿功能得到充分發(fā)揮。

分類整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目，完善全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，統(tǒng)一價(jià)格項(xiàng)目編碼，逐步消除地區(qū)間差異。實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目與操作步驟、診療部位等技術(shù)細(xì)節(jié)脫鉤，增強(qiáng)現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療活動改良創(chuàng)新的兼容性，合理壓減項(xiàng)目數(shù)量。

醫(yī)用耗材從價(jià)格項(xiàng)目中逐步分離，發(fā)揮市場機(jī)制作用，實(shí)行集中采購、“零差率”銷售。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展、服務(wù)均質(zhì)化程度高的診察、護(hù)理、床位、部分中醫(yī)服務(wù)等列入通用型醫(yī)療服務(wù)目錄清單。未列入通用型醫(yī)療服務(wù)目錄清單的復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建政府主導(dǎo)、醫(yī)院參與的價(jià)格形成機(jī)制，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議。

定價(jià)要遵守政府制定的價(jià)格規(guī)則，與醫(yī)院等級、專業(yè)地位、功能定位相匹配，定價(jià)增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占用價(jià)格調(diào)整總量。嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用所占比例，不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。新增項(xiàng)目試行期滿后，按通用型或復(fù)雜型項(xiàng)目進(jìn)行管理。

建立健全調(diào)價(jià)綜合評估指標(biāo)體系，將醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用增長、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)、要素成本變化、藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用占比、大型設(shè)備收入占比、醫(yī)務(wù)人員平均薪酬水平、醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余、患者自付水平、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等指標(biāo)列入評估范圍，明確動態(tài)調(diào)整的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)和限制標(biāo)準(zhǔn)。

為落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購等重大改革任務(wù)、應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、疏導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格突出矛盾、緩解重點(diǎn)?？漆t(yī)療供給失衡等，根據(jù)實(shí)際需要啟動醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專項(xiàng)調(diào)整工作，靈活選擇調(diào)價(jià)窗口期，根據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入、成本等因素科學(xué)測算、合理確定價(jià)格調(diào)整總量和項(xiàng)目范圍，有升有降調(diào)整價(jià)格。

做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付政策協(xié)同，價(jià)格管理總量調(diào)控和醫(yī)保總額預(yù)算管理、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法協(xié)同。探索制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

建立健全醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄管理制度。深化以按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督，在考核基礎(chǔ)上結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。推進(jìn)醫(yī)用耗材全部掛網(wǎng)采購，擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。

調(diào)節(jié)價(jià)格不是給集采“打補(bǔ)丁”

所謂“騰籠換鳥”并不是簡單的轉(zhuǎn)換和騰挪，而是用科學(xué)改革的方式優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。

醫(yī)保局在《方案》解讀中指出，藥品耗材集中帶量采購等改革，把價(jià)格降下來了，老百姓負(fù)擔(dān)減輕了，也為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了條件。但把深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革解讀為給藥品耗材集中帶量采購改革“打補(bǔ)丁”，把后者擠掉的不合理收入通過醫(yī)療服務(wù)漲價(jià)找補(bǔ)回來，這種解讀是不準(zhǔn)確的。

深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，是通過推動治理創(chuàng)新、系統(tǒng)集成和提質(zhì)增效，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，在促進(jìn)公平、增進(jìn)福祉、鼓勵(lì)創(chuàng)新、支持發(fā)展、防范風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮作用，不是一輪兩輪的漲價(jià)降價(jià)，更不是按葫蘆起瓢、左手倒右手。

其次，集中帶量采購為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革創(chuàng)造了有利時(shí)機(jī)，但在具體推進(jìn)上還是要“橋歸橋、路歸路”。具體來說，集中帶量采購針對藥品耗材“帶金銷售”，目的是凈化市場環(huán)境、擠干價(jià)格水分，減輕人民群眾的不合理負(fù)擔(dān)；

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是針對自身存在的短板，目的在于構(gòu)建更加科學(xué)合理的價(jià)格機(jī)制，更好地發(fā)揮杠桿功能。集采降價(jià)降費(fèi)減輕了老百姓的負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格贏得了改革的窗口，但兩項(xiàng)改革各有各的內(nèi)在邏輯，不是靠降價(jià)漲價(jià)進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用平移、轉(zhuǎn)換和騰挪，不能成為簡單的“蹺蹺板”關(guān)系。

再次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格承擔(dān)的具體任務(wù)已經(jīng)變化，不能生搬硬套過去的一些做法。2015-2019年，各地配合取消藥品和醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。取消藥品耗材加成減少了公立醫(yī)院在舊機(jī)制下維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的合法收入，將相應(yīng)的空間直接用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是配合完成公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)軌。

進(jìn)入新的階段后，公立醫(yī)院已經(jīng)全面實(shí)施藥品耗材“零差率”銷售，集采降價(jià)節(jié)省公立醫(yī)院采購成本，由此騰出的醫(yī)藥費(fèi)用空間，首先要向人民群眾釋放改革紅利，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感。

徹底切斷醫(yī)務(wù)人員薪酬與科室收入關(guān)系

醫(yī)保局指出，從調(diào)研的情況看，各地近兩年重點(diǎn)提高技術(shù)勞務(wù)為主的診察、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)類服務(wù)價(jià)格。近期發(fā)布的一些專業(yè)調(diào)查報(bào)告也顯示，公立醫(yī)院年均現(xiàn)金薪酬已經(jīng)高于城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。

關(guān)于廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的如何更好地體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，需要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和公立醫(yī)院薪酬制度改革加強(qiáng)協(xié)同，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和分配機(jī)制，要把改革紅利傳導(dǎo)到廣大醫(yī)務(wù)人員身上，也要避免將醫(yī)務(wù)人員薪酬與項(xiàng)目價(jià)格、創(chuàng)收能力直接掛鉤。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的“度量衡”。過去一些醫(yī)院多靠藥品耗材增加收入，技術(shù)勞務(wù)為主的學(xué)科“創(chuàng)收”能力弱，院內(nèi)地位下降、發(fā)展動力不足?，F(xiàn)在國家通過取消藥品耗材加成、集中帶量采購等措施，把藥品耗材的收入占比壓下去，循序漸進(jìn)地優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，技術(shù)勞務(wù)為主的醫(yī)療醫(yī)技學(xué)科在傳統(tǒng)模式下發(fā)展困難，改革后有望迎來機(jī)遇期。

另外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的“信號燈”。例如按照制度設(shè)計(jì)，復(fù)雜型項(xiàng)目，引入公立醫(yī)院參與價(jià)格形成，定調(diào)價(jià)將更靈活、更有針對性；通用型項(xiàng)目，政府加強(qiáng)對價(jià)格基準(zhǔn)和調(diào)價(jià)節(jié)奏的把控。

價(jià)格的分類形成機(jī)制可以引導(dǎo)高等級醫(yī)院把發(fā)展重心放在難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的項(xiàng)目上，避免虹吸效應(yīng)，促進(jìn)分級診療。

醫(yī)保局指出，目前價(jià)格項(xiàng)目的“技術(shù)規(guī)范”色彩較重，把操作步驟、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、允許使用的設(shè)備耗材列入了項(xiàng)目內(nèi)容，臨床上稍稍改變操作的部位、步驟、方法，就可能找不到對應(yīng)的價(jià)格項(xiàng)目，而申請新增價(jià)格項(xiàng)目又可能面臨創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性是否充分的問題，論證周期長，影響了臨床改良創(chuàng)新。

醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用是比較自由的，缺少類似藥品審評審批的技術(shù)準(zhǔn)入環(huán)節(jié)。同樣的服務(wù)事項(xiàng)，在各地的名稱、內(nèi)涵、邊界不統(tǒng)一，轉(zhuǎn)化成計(jì)價(jià)單元以后，延續(xù)了這種差異，結(jié)果是區(qū)域間價(jià)格難以準(zhǔn)確評價(jià)，影響了價(jià)格管理的科學(xué)性、有效性。

而且過去強(qiáng)調(diào)將醫(yī)用耗材合并在價(jià)格項(xiàng)目內(nèi)打包收費(fèi)，初衷是間接約束醫(yī)用耗材費(fèi)用，但實(shí)踐中也暴露出很多問題，比如為了新耗材、新設(shè)備好賣，衍生出許多新增項(xiàng)目的需求，實(shí)際上創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性卻不高，價(jià)格部門如果允許另設(shè)項(xiàng)目收費(fèi)則增加患者不必要的負(fù)擔(dān)，如果要求按原有項(xiàng)目收費(fèi)則被抨擊阻礙進(jìn)步。

《試點(diǎn)方案》提出建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，就是要從患者獲益的角度出發(fā)，按照“產(chǎn)出導(dǎo)向、技耗分離”的方向，明確醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的頂層設(shè)計(jì)和底層邏輯，構(gòu)建內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評價(jià)監(jiān)管的價(jià)格項(xiàng)目體系。